Час бути чесними

18 березня 2019 р.
Час бути чесними

Час бути чесними

Так, дійсно прийшов час. Час бути чесними і усвідомити, за яким часом ми живемо, і це не каламбур. Спробуємо скористатися нагодою Дня Боротьби з туберкульозом, коли весь світ пригадує про туберкульоз, щоб переглянути, що ми можемо і чого не можемо у тисячорічній битві з хворобою, та відповісти хоча б собі на запитання, чи відрізняються наші знання і дії стосовно туберкульозу від світових, або чи однакові наші годинники?

Туберкульоз – хвороба дійсно унікальна. Про цю унікальність можна говорити довго, але довгі розмови зараз точно не на часі. Зазначимо лише одну рису унікальності – жодна хвороба не викликала так багато гучних і порожніх слів. Натомість рух у напрямку зупинення туберкульозу, м’яко кажучи, є трохи менш швидким, ніж хотілось би…кому? Людству, яке з жахом відносилося до «сухот» з часів Гіппократа. ВООЗ, яка вже вдруге (після 60-х років минулого століття, коли поява протитуберкульозних ліків викликала ейфорію) бере курс на викорінення хвороби, у 2015 році проголосивши стратегію «Покласти край туберкульозу». Українцям. 

Загальновідома максима говорить нам, що туберкульоз є виліковним. Проте, хоча і набагато рідше, але люди продовжують помирати: у 2017 році туберкульоз вбив 1,3 млн. людей у світі і 3 735 в Україні. Глобальних причин смерті від туберкульозу дві – запізня діагностика і неефективне лікування.

Діагностика

Світова практика дозволяє виявити туберкульоз і призначити лікування з урахуванням чутливості збудника впродовж робочого дня.

В Україні доступні всі рекомендовані ВООЗ засоби швидкої діагностики туберкульозу і стійкості до препаратів І та ІІ (ну, майже) ряду. Лише апаратів GeneXpert, що одночасно діагностують туберкульоз і мільтирезистентність, в країні 103. Чи дійсно діагностується мультирезистентний туберкульоз і туберкульоз з розширеною резистентністю впродовж одного дня? Ні. Чому? Логістика, порядок, звички. Поки (якщо) лікар здогадається направити, поки зберуть мокротиння, проведуть дослідження і видадуть результат….. Збір мокротиння в сімейній амбулаторії і швидке транспортування до лабораторії, де встановлене необхідне обладнання, залишається мрією.Проте реальністю є факт, що майже кожен четвертий хворий в Україні залишається невиявленим, а значить, не починає лікування, наражається на ризик смерті і продовжує поширювати інфекцію.

Лікування 

Лікування туберкульозу ніде в світі не є ефективним на 100%: серед усіх хворих на планеті одужують 82%(показник знизився за останні роки), серед хворих на хіміорезистентний туберкульоз – лише 55%. Проте є пріоритети. Пріоритет амбулаторному лікуванню давно зрозумілий лікарям світу. Переважна більшість країн постійно скорочує тривалість перебування хворих в стаціонарі, розглядаючи тривалу госпіталізацію як причину поширення внутрішньолікарняної інфекції, розвитку хіміорезистентності і загрозу ефективності.

У світі є лише дві країни – Україна і Казахстан, де на 2018 рік середній час перебування хворого на туберкульоз в стаціонарі збільшився. У Казахстані – на 10%, в Україні –на 12%. У середньому в Україні хворий на туберкульоз лежить в стаціонарі 92 дні. Три місяці! Для порівняння: у США тривалість перебування в стаціонарі при туберкульозі набагато вище, ніж при інших хворобах, і становить аж два тижні (!) за умови перебування в одномісній палаті. 

Ліки в Україні нібито є, нові препарати стають доступнішими. На 32 492 пацієнтів з туберкульозом в країні 2 186 фтизіатрів і 13 842 ліжок, тобто одне ліжко на двох пацієнтів і один фтизіатр на 15 пацієнтів. При цьому постійно лунають лементування про знищення галузі: жахіття, у 2017 році скоротили 700 ліжок і двох (!) фтизіатрів. Які результати такої шаленої напруженості роботи? 76% ефективного лікування серед усіх випадків (в Африці 80%) і 51% серед випадків мультирезистентного туберкульозу (в Африці – 61%).

Профілактика

Вакцинація БЦЖ уже понад 50 років вважається головним заходом, що сприяє зниженню ризику захворювання і попередженню тяжких поширених форм туберкульозу у дітей в країнах зі значним тягарем інфекції. В Україні не вакцинована майже кожна п’ята дитина, яка підлягає вакцинації. Чому? Вакцина є. Головна причина – шалена антивакцинальна кампанія, яка за масштабами та дичиною поступається мабуть лише російським ресурсам.

Ірраціональна впевненість адміністраторів закладів охорони здоров’я (насправді це ніяка не впевненість, а просто страх скорочення ліжок, а значить, власних адміністративних посад) у перевагах лікування в стаціонарі транслюється лікарям, медичним сестрам і далі пацієнтам, адже, «хто там вдома буде контролювати». В Україні може і є декілька протитуберкульозних закладів, які відповідають наймінімальнішим вимогам інфекційного контролю. Проте, скільки в країні палат одномісного перебування для пацієнтів з туберкульозом? Рахувати не потрібно, питання риторичне. Спеціалісти можуть задати собі інше питання: а взагалі умови перебування в їхніх закладах відповідають розумінню людської гідності? Такий «власний» інфекційний контроль призвів до катастрофічного поширення хіміорезистентності, що, як відомо, бере початок в стаціонарах. Україна входить до п’ятірки країн світу з найбільшим тягарем мультирезистентного туберкульозу і посідає друге місце за поширеністю найбільш несприятливої його форми – туберкульозу з розширеною стійкістю (див. Рисунок).

Є ще один аспект профілактики – діагностика і лікування латентної туберкульозної інфекції, яка насправді є не хворобою, а станом носійства, що лише потенційно може перейти у хворобу. Тут лежить майбуть одна з найбільших проблем боротьби з туберкульозом. Наразі в світі немає тесту, якій відрізнив би латентну інфекцію від активного туберкульозу. Ані проба Манту, якій понад 100 років, ані новий тест гальмування вивільнення інтерферону-гама зробити цього не можуть, хоча останній дає нам певну надію у недалекому майбутньому, за умови успішності удосконалення, що триває. Поки залишається компромісний підхід: виявляти і лікувати латентну туберкульозну інфекцію (проводити хіміопрофілактику) в групах ризику після виключення розвитку активного туберкульозу.

Ми живемо в цікавий час, плин якого помітно прискорюється. Це особливо стосується науки про туберкульоз. Те, що не викликало сумнів вчора, нині змінилося на 180º. Єдиний спосіб встигати за часом: реалістично дивитися навколо себе і трохи далі, визнавати вчорашні помилки і навчатися, щоб не повторювати їх завтра.  

Марія Долинська, експерт ГО «Інфекційний контроль в Україні», кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології НМУ імені О.О.Богомольця.

ГО "Інфекційний контроль в Україні"