Антибиотики: выбираем с умом. Советы педиатрам

20 листопада 2019 р.
Антибиотики: выбираем с умом. Советы педиатрам

Антибиотики: выбираем с умом

Советы педиатрам

1. Не начинайте эмпирическую антибиотикотерапию у больного с подозрением на инвазивную бактериальную инфекцию* без предварительного подтверждения того, что были сделаны посевы крови, мочи и т.д., кроме некоторых исключительных случаев.

При подозрении на инвазивную бактериальную инфекцию диагностические мероприятия должны включать посевы крови, а также образцов с места потенциального поражения инфекцией. Хотя не все образцы могут быть получены до начала антибиотикотерапии, оптимальным является посев крови, забранной при внутривенном доступе. В те же сроки надо делать посевы, если антибиотикотерапию начали из-за клинической нестабильности или когда нужно учитывать бактериологическое исследование материала, полученного при хирургическом вмешательстве. Бактериологическую диагностику следует также проводить при подозрении на системные вирусные инфекции, которые могут давать клинику, напоминающую бактериальный сепсис, благодаря чему станет возможным своевременно начать противовирусную терапию и прекратить антибиотикотерапию, если бактериальная инфекция будет исключена. У новорожденных, когда невозможно дифференцировать бактериальный и вирусный сепсис, основываясь на клинических проявлениях, а потому одновременно начинают антибиотико- и противовирусную терапию, приоритетными должны быть данные посевов крови, а бактериологическое исследование другого материала (например, спинномозговой жидкости) и ПЦР анализ следует проводить как можно раньше.

 

2. Не используйте антимикробные средства широкого спектра для периоперационной профилактики или продолжения послеоперационной профилактики после закрытия раны при неосложненных чистых или чисто-контаминированных вмешательствах.

По показаниям, своевременное назначение периоперационной антибиотикотерапии может уменьшить риск инфекционных осложнений, если перед операцией назначаются антибиотики узкого спектра (например, цефазолин). Периоперационную профилактику не следует продолжать после закрытия раны при неосложненных чистых или чисто-контаминированных вмешательствах без признаков инфицирования или воспаления (чисто-контаминированными считают хирургические вмешательства – торакальные, гастроинтестинальные или урогенитальные – без общего контаминирования).

 

3. Не лечите неосложненную внегоспитальную пневмонию у госпитализированных по этому поводу, но в остальном здоровых и иммунизированных пациентов, антибиотиками более широкого спектра, чем ампициллин.

Внегоспитальная пневмония является очень частой причиной назначения антибиотиков у детей. Было показано, что использование без необходимости антибиотиков широкого спектра, в том числе цефалоспоринов, таких как цефтриаксон, приводит к антибиотикорезистентности и развитию оппортунистической инфекции, в частности Clostridium difficile. Чаще всего возбудителем внегоспитальной пневмонии у здоровых иммунизированных детей бывает Streptococcus pneumoniae, большинство штаммов которого высокочувствительны к пенициллину ампициллину. Поскольку ампициллин достигает высоких концентраций в легких и имеет узкий спектр действия, его следует использовать в качестве препарата первой линии при стационарном лечении большинства детей с неосложненной педиатрической внегоспитальной пневмонией. Антибиотики расширенного спектра показаны в случаях более резистентных возбудителей или осложнений внегоспитальной пневмонии, в частности эмпиемы.

4. Не используйте эмпирически ванкомицин или карбапенем у новорожденных в отделениях интенсивной терапии, когда точно не известно, что ребенок имеет специфический риск в отношении патогенов, резистентных к препаратам узкого спектра.

Такие антибиотики, как ванкомицин и карбопенемы активны против резистентных бактерий, не чувствительных к другим антибиотикам. Излишнее использование этих антибиотиков может вызывать селективное давление и способствовать колонизации и инфицированию все более резистентными микроорганизмами, расширяя спектр заболеваемости и смертности из-за неизлечимой инфекции. В частности, ванкомицин зачастую используют как препарат первой линии при подозрении на инфекцию в отделениях интенсивной терапии новорожденных, несмотря на то, что нет доказательств повышения выживаемости благодаря эмпирической терапии ванкомицином в подавляющем большинстве случаев неонатальной инфекции. Разработаны рекомендации, позволяющие безопасно использовать ванкомицин, только когда достоверно известна колонизация MRSA.

 

5. Не устанавливайте центральных катетеров и/или не продолжайте внутривенное введение антибиотиков при инфекции у в остальном здоровых детей, которых можно перевести на соответствующие пероральные препараты.

Центральные катетеры часто используются у детей, которым необходима длительная внутривенная антибиотикотерапия. Однако среди инфекций, послуживших причиной установки центрального катетера, наиболее распространены те, при которых детей можно вести на пероральных антибиотиках после короткого курса внутривенной терапии. После выписки до 40% таких детей возвращаются в учреждения неотложной помощи с осложнениями, вызванными персистированием центральных катетеров. Исследования детей с осложненной пневмонией, перфоративным аппендицитом, остеомиелитом показали, что по сравнению с переводом на пероральные антибиотики перед выпиской, продление внутривенной антибиотикотерапии не улучшает клинических показателей излечимости, но часто связано с инфекциями венозного доступа.

*Под инвазивной бактериальной инфекцией понимается обнаружение бактерий в биологических жидкостях и тканях (кровь, спинномозговая жидкость, плевральная жидкость, синовиальная жидкость, мягкие ткани и т.п.), которые в норме стерильны 

**Под чисто-контаминированным понимается хирургическое вмешательство на органах или полостях, контаминированных эндогенными бактериями, но в особых контролируемых условиях.

 

Первоисточник:

http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-committee-on-infectious-diseases-and-the-pediatric-infectious-diseases-society/

ГО "Інфекційний контроль в Україні"